!
!

Voorste kruisband laesie


De voorste kruisband is belangrijk voor de stabiliteit van de knie.
In Nederland scheurt ca. 1 op de 3000 mensen zijn VKB, waarbij de verhouding man: vrouw = 1 : 5. Helaas kan een gescheurde kruisband niet uit zichzelf herstellen, eenmaal kapot blijft kapot. In net iets meer dan 50% van de gevallen wordt een gescheurde voorste kruisband (VKB ruptuur) daarom weer gereconstrueerd, hetgeen in Nederland neerkomt op ca 6000 operaties.
Een VKB ruptuur kan optreden bij sporters in alle leeftijdscategorieën, vooral bij sporten met veel draaien, wenden, abrupt remmen. Meestal ontstaat het bij een afremmende beweging, waarbij de knie naar binnen gaat en het onderbeen naar buiten draait (zie onderstaande filmpjes), maar ook bij overstrekking van de knie, bij geforceerde maximale buiging of bij een direct trauma aan de buitenzijde van de knie kan de VKB scheuren.





      

       Anatomie en biomechanica 

anatomie knieHet kniegewricht wordt gevormd door het uiteinde van het bovenbeen (femur), de bovenkant van het scheenbeen (tibia) en knieschijf (patella).

Het femur heeft aan het uiteinde 2 ronde knobbels (condylen), de bovenzijde van de tibia is min of meer vlak (tibiaplateau).

De knieschijf heeft aan de achterzijde een V-vorm en loopt in een groeve tussen de 2 femurcondylen. 

De actieve stabiliteit van een knie wordt verzorgd door de spieren, voor de passieve stabiliteit zorgen een viertal banden.

Aan de binnenkant van de knie loopt – zoals verwacht – de binnenband (ligament collaterale mediale, LCM), welke niet veel meer is, dan een stevige verdikking van het kapsel. De buitenband is een potlood dikke band, die buiten het kapsel van de knie van de femurcondyl naar het kopje van het kuitbeen loopt.
De kruisbanden zitten midden in de knie, tussen de beide femurcondylen. De voorste kruisband loopt van de voor-middenzijde van het tibiaplateau naar de achterzijde van de buitenste femurcondyl, de achterste kruisband van de midden-achterzijde van het tibeaplateau naar de achterzijde van de binnenste femurcondyl. 


De voorste kruisband (VKB) is de belangrijkste structuur in de knie, die de voorachterwaartse beweging van het onderbeen t.o.v. het bovenbeen tegengaat.
Daarnaast gaat de VKB ook de rotatie van het onderbeen tegen en zorgt bij een gestrekte knie ook voor de zijwaartse stabiliteit.

 

Preventie

Zoals vermeld, wordt de actieve stabiliteit van een knie verzorgd door de spieren.
De belangrijkste zijn de hamstrings, die bij aanspannen het onderbeen naar achteren trekken, de quadriceps, die bij aanspannen het onderbeen naar voren trekken en de (oppervlakkige) kuitspieren, die bij aanspannen het bovenbeen naar achteren trekken (en met hun spierbuik het onderbeen naar voren duwen).
Uit een recente review in American Journal of Sports Medicine september 2012 blijkt dat door neuromusculaire training de incidentie van VKB laesies met ca. 50% gereduceerd kan worden. Wel geven de auteurs in dit artikel ook aan, dat zij moeilijk konden bepalen, wie het meeste baat heeft bij deze trainingen en welke vorm van training het meeste effect heeft. Het positieve effect van preventieve training leek wel sterker te zijn, bij die groepen die o.a. meer uren per week preventief trainden.

 

Verschijnselen van een VKB ruptuur

Bij het ongeval hoort de patiënt soms een scheurend geluid. De knie kan acuut dik worden, doordat de bloedvaten rond de VKB scheuren en er een bloeding in de knie ontstaat (haemarthros). Dit itt bij een meniscusletsel, waar de knie pas na een paar uur dik wordt; een meniscus is niet goed van bloed voorzien en bij een scheur is er meestal geen bloed, maar komt er na enige tijd helder vocht in de knie (hydrops), omdat het kapsel geïrriteerd is en vocht gaat produceren. Soms kan de knie direct instabiel aanvoelen, maar er is ook een groep patiënten, die – nadat ze door hun knie zijn gegaan – aanvankelijk relatief weinig last hebben. Later krijgen ze dan klachten van instabiliteit, een onzeker gevoel en ‘giving way’ van de knie of pijnlijk klikken.

 

Onderzoek

De Lachmann test blijkt de meest betrouwbare en valide test te zijn om een kruisbandletsel aan te tonen (sensitiviteit 85% en specificiteit 95%). Een combinatie van de Lachmann test, de Pivot shift en de voorste schuiflade test vergroot deze betrouwbaarheid.

Bij een goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek heeft het maken van een MRI-scan geen toegevoegde waarde, omdat het geen consequentie heeft voor het verdere beleid.
Bij twijfel over de diagnose (bij een knie met een uitgebreide voorgeschiedenis of bij verdenking op letsel van andere kniebanden, meniscus of kraakbeen) kan het maken van een MRI-scan zinvol zijn.

 

Behandeling: conservatief of chirurgisch?

De behandeling in de eerste 48 – 72 uur na het trauma gaat volgens het RICE principe: rust, immobiliseren, koelen en het been hoog leggen. Bij een erg dikke knie, wordt soms het bloed uit de knie gehaald.
Gesuperviseerde training heeft een meerwaarde boven niet gesuperviseerde training op spierkracht van quadriceps en hamstrings en op functioneel herstel. Het verdient daarom aanbeveling om patiënten na een voorste kruisbandletsel onder begeleiding van een fysiotherapeut te revalideren.

Contra-indicaties voor VKB-reconstructie zijn de aanwezigheid van een forse hydrops of duidelijke strekbeperking van de knie, deze moeten eerst verdwijnen om het risico op complicaties (m.n. arthrofibrose) na de operatie te verkleinen.
Verder heeft een pre-operatief krachtverlies van de m. quadriceps en hamstrings van meer dan 20% t.o.v. de niet-aangedane zijde waarschijnlijk een negatief effect op de resultaten van een voorste kruisband reconstructie.
Open keten krachttraining, balans- en propriocepsis training heeft een positief effect op Joint Position Sense (JPS), spierkracht, ervaren kniefunctie, uitkomst van de functionele capaciteit en terugkeer naar volledige activiteit.
Kortom: eerst in ieder geval de strekbeperking opheffen, de kracht herstellen en coördinatie trainen.

Het wordt een vroege reconstructie genoemd wanneer de reconstructie binnen zes weken na het letsel wordt uitgevoerd, een uitgestelde reconstructie wanneer de reconstructie tussen zes weken en drie maanden na het letsel wordt uitgevoerd en van een late reconstructie wordt gesproken wanneer de reconstructie langer dan drie maanden na het letsel wordt uitgevoerd.
Vroege reconstructies hebben een grotere kans op complicaties (arthrofibrose).
Een patiënt met een uitgestelde reconstructie kan sneller fysiek knie belastend werk hervatten en heeft een grotere kans op hogere activiteit scores dan een patiënt met een late reconstructie.
Op lange termijn geeft uitgestelde reconstructie een betere range of motion, en minder degeneratieve verandering dan een late reconstructie.
Er is een grote groep patiënten met een bewezen letsel van de voorste kruisband, die in het dagelijks leven, maar ook tijdens sportieve activiteiten, geringe of zelfs geen klachten en/of beperkingen ondervindt van restinstabiliteit.
Blijvende instabiliteit is een reden om te opereren. Deze indicatie is echter moeilijk te stellen in de acute situatie en dit zou weer een reden zijn om de reconstructie niet tijdens de eerste weken uit te voeren, om de kans op een operatie bij een asymptomatische patiënt te verkleinen.

Het blijkt, dat bij een langere periode tussen letsel en reconstructie er een grotere kans bestaat op het ontstaan van schade aan kraakbeen en menisci.
Volgens Levy en Meier (in Beynnon B.D. et al. 2005) is de kans op meniscus scheuren bij een conservatief beleid in het eerste jaar 40%, in het 5e jaar 60% en in het 10e jaar 80%. De voorste kruisband ruptuur, eventueel gecombineerd met schade van de meniscus, leidt in 60 tot 90% van de gevallen tot degeneratieve veranderingen in de knie, 10 tot 15 jaar na het letsel. (Beynnon B.D. et al. 2005)
Er zijn aanwijzingen dat reconstructie van de VKB de kans op verdere beschadiging van menisci en kraakbeen kan verminderen / verkleinen.

Chronische VKB insufficiëntie zou ook op den duur artrose kunnen geven. Er is echter geen bewijs in de literatuur dat reconstructie van de VKB bescherming biedt tegen artrose.

De huidige ervaring is, dat ondanks de verbeterde technieken 7 -12% van de kruisbandreconstructies binnen de eerste 5 jaar in aanmerking komen voor een hernieuwde reconstructie en dat postoperatief de patiënten het activiteitenniveau van voor het letsel niet meer bereiken.

In het onderzoek van Fithian D.C et al. (2005), wordt voor de keuze tussen reconstructie en conservatieve behandeling de patiënten in een hoog, gemiddeld en laag risico groep verdeeld.
Patiënten die voor een conservatieve behandeling hadden gekozen (in alle risico groepen) hadden meer meniscus problemen dan de patiënten die een reconstructie hadden ondergaan. Patiënten in de laag risicogroep, die conservatief behandeld werden, hadden minder kans op latere operaties dan patiënten uit de gemiddelde en hoog risicogroepen. De conservatieve groep had een grotere instabiliteit dan de reconstructie groep.

Het activiteiten niveau van de patiënt is de belangrijkste voorspellende parameter voor de noodzaak van een VKB-reconstructie. Hoe meer uren (pivoterende) sport de patiënt uitoefent per jaar, des te groter de kans is dat een operatie nodig is om tot een voor de patiënt acceptabel activiteitenniveau te komen. Aan de andere kant geeft blijvende deelname aan “ risicosporten” een hogere kans op schade aan kraakbeen, meniscus en een eventueel gereconstrueerde voorste kruisband met als gevolg een groter risico op re-ruptuur, secundaire chirurgie en artrose.
Al met al is symptomatische instabiliteit van de knie ten gevolge van een VKB laesie, niet verbeterend na fysiotherapie, en niet reagerend op aanpassing van de activiteiten, reden om reconstructie aan te bevelen.

 

Chirurgie

Zowel hechten van de VKB als gebruik van kunststof materiaal geeft slechtere resultaten.
Bij gebruik van de patellapees is er meer voorste kniepijn dan bij hamstring techniek.
Na twee jaar is er geen significant verschil in spierkracht van strekkers en buigers van de knie tussen patellapees en hamstring techniek.
Indien we de voorste kruisband goed bekijken, blijkt deze eigenlijk te bestaan uit 2 bundels: een bundel, die vooral de voorachterwaartse schuiflade tegengaat en een bundel die meer de rotatie beperkt. De laatste jaren worden ook wel beide bundels apart gereconstrueerd, de dubbel bundle (DB) reconstructie. De DB reconstructie is moeilijker en vergt meer tijd dan een enkel bundle (SB) reconstructie. Uit korte termijn follow-up blijkt dat er een betere rotatoire stabiliteit is na een DB reconstructie. Echter er lijkt op korte termijn geen verschil tussen beide technieken ten aanzien van patiënt gerelateerde uitkomstmaten (vragenlijsten: KOOS en de IKDC subjectief). Zowel SB als DB hamstring reconstructie leiden tot goede functionele resultaten. Met de huidige wetenschappelijke onderbouwing is er geen voorkeur voor een van beide technieken aan te geven.

 

Behandeling bij jongeren

Kocher et al. (2002) onderzochten in een prospectieve cohort studie bij 45 adolescenten ≤17 jaar met partiële VKB-rupturen factoren die invloed hadden op het al dan niet doen van een reconstructie. Er wordt aanbevolen om bij de patiëntengroep van 15-17 jaar al vanaf een ruptuur ≥ 50% een VKB-reconstructie te verrichten. Conservatieve therapie leidt in deze groep in het algemeen tot slechte resultaten. Bij de jongere patiënten (≤ 14 jaar) met partiële ruptuur wordt conservatieve therapie aanbevolen.
Ook bij een volledige VKB ruptuur wordt bij kinderen waarbij de groeischijven nog niet gesloten zijn, bij voorkeur gewacht tot het einde van de groei(spurt) is bereikt.
Een aantal patiënten houdt na een doorgemaakt voorste kruisbandletsel instabiliteitklachten van de knie. De mate waarin deze klachten tot beperkingen kunnen leiden is afhankelijk van de levensstijl, het activiteitenpatroon en het verwachtingspatroon van de individuele patiënt. Daarentegen is er ook een grote groep patiënten met een bewezen letsel van de voorste kruisband, die in het dagelijks leven, maar ook tijdens sportieve activiteiten, geringe of zelfs geen klachten en/of beperkingen ondervindt van de restinstabiliteit.

 

Revalidatie na chirurgische behandeling

In de vroege fase van revalidatie geeft gesloten keten oefentherapie minder patellofemorale pijnklachten dan open keten. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat vroege (vanaf week 4 na operatie) open keten oefentherapie leidt tot meer laxiteit bij Hamstringplastieken dan late (vanaf week 12 na operatie) open keten training. Het is dus aan te bevelen in de vroege revalidatiefase uitsluitend gesloten keten oefeningen toe te passen.
Daarna toevoegen van neuromusculaire training geeft betere uitkomsten dan een programma alleen bestaand uit krachttraining.
Er is geen reden voor het gebruik van braces in het postoperatieve traject na een VKB-reconstructie.
Het lijkt niet verantwoord om binnen een periode van 3 maanden na de operatie zwaar fysieke activiteiten in werk en/of sport te verrichten. Derhalve wordt geadviseerd om zwaar fysieke revalidatie belasting, rennen, pivoterende sport, knie belastend werk en risico activiteiten, waarbij op de knie vertrouwd moet kunnen worden, in de eerste drie maanden te vermijden.
Samengevat:
– 12 weken geen open keten krachtoefeningen
– 12 weken geen roterende bewegingen
– 6 maanden geen kniebelastende (rennen, draaien, springen) sportactiviteiten (na 3 maanden hardlopen onder begeleiding FT)
– volledig herstel na 8 – 10 maanden.

 

Restklachten

Mogelijke complicaties en risico’s:

-Cyclops: littekenweefsel/vaatingroei waar de nieuwe kruisband het tibiaplateau inkomt. Dit geeft een pijnlijke en beperkte eindstrekking.
-Strek- of buigbeperking: soms omdat de nieuwe kruisband niet optimaal gepositioneerd is.
-Re-ruptuur: komt ca 5% van de reconstructies voor.

Na een afscheuring van de voorste kruisband kunnen restklachten blijven bestaan. Deze klachten variëren van een instabiel gevoel (giving-way), tot een pijnlijke en stijve knie. Regelmatig door de knie zakken veroorzaakt schade aan het gewricht, voorkom dit te allen tijde. Ga niet sporten met een instabiele knie voordat u dit met een specialist hebt besproken.

Bron: Medisch Centrum Back Up